特殊检查同意书


   发布时间:2018/7/4 15:21:11

淮安市肿瘤医院

淮安市楚州医院

特殊检查同意书

患者姓名___性别__年龄__病区__床号__住院号__

患者因病于___年___月___日入住我院___科。根据患方所陈述的病情、存在的症状及有关检查,目前拟诊断为______由于病情需要,为进一步明确诊断,经治医师建议于___年___月___日,进行___检查。该检查是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的诊断方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,由于已知和无法预见的原因,本检查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,该检查前后及检查时仍有可能存在如下医疗风险:

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医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险,但由于现有医疗水平所限,仍有可能出现不能预见、不可避免并不能克服的其它情况。一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人生损害的不良后果。

医患双方的共识:

1 医疗机构及其医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗职业道德。

2 患方已充分了解了该检查方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊;对其中疑问,已得到了经治医师的解答。经自主选择同意已拟定的检查方案。

3 本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示,并确认医方已履行了告知义务,患方已享有知情、选择及同意权,将受我国有关法律的保护。本同意书一式两份,医患双方各执一份。

患者或近亲属或法定代理人签字: 医院经治医师签字:

 
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